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衡阳市蒸阳北路天然气中压主干管道吹扫“1?23”窒息事故调查报告
来源:市应急管理局   时间:2019-04-08

   20191231640分,江苏天力建设集团有限公司衡阳项目部在衡阳市石鼓区蒸阳北路(田家炳实验中学东南门地段)对天然气中压主干管道进行置换吹扫,施工人员在阀门井内作业时发生一起窒息事故,造成2人死亡,直接经济损失300万元。

  根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定,经衡阳市人民政府同意,130日,衡阳市安监局牵头,组织衡阳市总工会、衡阳市公安局、衡阳市住建局、石鼓区人民政府组成事故联合调查组(见附件1:调查组名单), 事故调查组聘请了有关专家,同时邀请衡阳市纪委监察委派员参加了事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证,合分析和反复论证,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下:  

  一、基本情况 

  (一)相关单位基本情况 

  1、江苏天力建设集团有限公司(以下简称天力公司)。公司成立于19816月,地址:江苏省常州市溧阳经济开发区腾飞路6号,注册资金50218万元;经营范围:房屋建筑工程施工,市政公用工程施工,土石方工程,压力管道安装等,具有市政公用工程施工总承包壹级资质,石油化工工程施工总承包贰级资质,特种设备安装改造维修许可证(压力管道)资质证法定代表人史留保。该公司由法人代表史留保签署授权委托书,授权谢阿才为公司代理人,以本公司的名义负责按营业执照规定的经营范围从事在衡阳地区的经营管理工作(以下简称项目部),谢立为项目负责人。 

  天力公司19816月取得常州市溧阳工商局颁发的企业法人营业执照,统一社会信用代码91XXXXXXXXXXXX7E1-15),法定代表人史留保201611月取得江苏省住建厅颁发的安全生产许可证,编号:(苏)JZ安许证字[2005]040127,有效期至201911月;20161月取得国家质量监督检验检疫总局特种设备安装改造维修许可证(压力管道),有效期至20201月。 

  项目部负责人、安全管理人员和特种作业人员均已取得安全培训合格证和特种作业操作证,均在有效期内。 

  2、衡阳市天然气有限责任公司(以下简称天然气公司)。公司成立于200211月,是金鸿控股集团股份有限公司旗下的全资三级公司,坐落于衡阳市石鼓区演武坪北壕塘15号,注册资金1亿元;经营范围:城市燃气管网的建设与管理;燃气及燃气设备的生产与销售;燃气管网设计、燃气具安装与维修等;根据相关规定由衡阳市人民政府授权原市建设局与其签订了《衡阳市城市管道燃气特许经营协议》,特许经营业务范围:以管道输送形式向用户供应天然气、液化石油气等气体燃料,并提供相关管道燃气设施的维护、运行、抢修抢险业务等;该公司法定代表人为乌林。 

  (二)工程概况 

  该工程为衡阳市蒸阳北路二标段(K4+260至双桥北路段)燃气中压主干管道工程。天然气公司将该标段燃气中压主干管安装工程(安装部分),通过内部招标方式发包给天力公司衡阳项目部承建,双方于20121110日签订了《建设工程施工合同》。该项目于20121218日开工,因蒸阳北路路面施工延期,造成该天然气管道施工标段因沿途路面未成型,导致该项目延期至2016914日才竣工,2016919日进行了竣工验收,工程按照《城镇燃气输配工程施工及验收规范》的要求,管材及附件质量合格,管道及燃气设施按设计安装到位,管道吹扫、管道强度、气密性试验均已合格,并出具了《工程竣工验收证明》,相关人员已签字确认。2018年底,按照鑫源安置房及沿线住户要求通气,施工单位按规范要求对该主干管道重新进行吹扫置换通气移交。该工程建设单位:衡阳市天然气有限责任公司;施工单位:江苏天力建设集团有限公司;监理单位:湖南省华顺建设项目管理有限公司。 

  (三)现场勘查情况 

  该管路通气置换总长约4102.5米。燃气管道设计压力为0.4MPa,工作压力为0.4 MPa,选用L245级Ф325×6.3螺旋缝埋弧焊钢管。钢管表面采用3PE聚乙烯涂层和牺牲阳极法阴极保护双重结构防腐。事故端阀门井属有限空间,深1.8米,内径1米,口经0.8米(圆形),从井内法兰管接出一根放散管,超出地面2.5米,排出管道中的空气和积水,另一端阀门井是一台大排气量空压机,相距约3000米。阀门井内法兰连接螺栓已被拧松,从另一端用压缩机吹扫时让水从法兰连接处流出,以排净管道内的积水。因为用氮气置换,积存在管道内的氮气和水直接从松开的法兰连接缝隙放散出来,并瞬间弥漫整个阀门井内,导致阀门井内缺氧,且涌出来的水瞬间灌满了阀门井。 

  (四)燃气管道置换吹扫作业情况 

  2019121日下午,天然气公司通知天力公司项目部对该段管道进行通气前的置换。首先由冯阳春(组长)和张春传在事故阀门井内将吹扫气体的放散管接好,等待从另一端阀门井用大排气量空压机对燃气管道进行吹扫,将燃气管道内的空气和水排出,然后使用氮气来置换燃气管道。23日上午选用了一台大排气量空压机重新对该管道进行吹扫,直到1430分,改用氮气置换,施工人员将氮气充入天然气管道,然后用压缩空气往管道内进行吹扫,考虑放散管的排气口高于地面2.5m,燃气管道内的积水短时间无法从放散管排气口排除干净。在对阀门井内的氧气含量进行检测合格后,由冯阳春和张春传进入阀门井内,擅自拧松阀前法兰螺栓,让水从法兰连接处流出,以排净管道内的积水。随后,冯阳春和张春传从阀门井内出来,等待燃气管道中的积水排干,至法兰连接处再无水流出时,阀门井内的水深约50cm,尚未到管道连接法兰最低点位置。冯阳春和张春传用潜水泵将阀门井内的水抽干。 

  (五)安全管理情况 

   天力公司成立了安全管理机构,健全了安全管理制度,明确了各级安全生产责任制,制定了安全责任奖罚、技术交底、安全隐患排查、安全教育培训和各工种安全技术操作规程等制度,编制了事故应急救援预案,成立了衡阳地区管道安装施工项目部,并授权委托了代理人全权负责;项目部明确了项目经理、项目技术负责人、安全员、班组长安全生产职责,强化对项目工程的安全管理,并与天然气公司签订了工程项目施工安全协议,明确了双方的安全责任和义务,施工单位对施工过程中的安全负责。但项目部对燃气管道吹扫存在的危害因素认识不足,忽视了对燃气管道吹扫施工的安全管理,也未制定与之相应的安全作业方案和采取必要的安全防护措施。 

  二、事故发生经过及抢救情况 

  2019123日上午,项目部班长杨朝辉安排作业人员冯阳春、张春传、刘冬桂、张荣4人对蒸阳北路(K4+260至双桥北路段)燃气主干管做吹扫置换工作。冯阳春和张春传一组,在事故阀门井位置,刘冬桂和张荣一组,在3公里远的另一端阀门井位置。经过前期工作至1610分,冯阳春用手机联系在另一端阀门井的刘冬桂,要求启动空压机继续往管道内送压缩空气,吹扫约二十分钟,确认燃气管道法兰连接处再无水流出,经检测阀门井内氧气含量合格后,张春传第一个进入阀门井内,将之前拧松的法兰螺栓进行紧固,冯阳春也跟着进入井内,刚下到井底,发现张春传突然晕倒在井里,就用手去拉张春传,不料自己也晕倒。这时,站在阀门井口边的王成丁发现情况异常,没加思索就想用手去拉已倒在井里的冯阳春和张春传,还未下井就已经晕倒在井口边的地面上。接着又从未拧紧的燃气管道法兰连接处涌出大量水,瞬间把阀门井灌至离井口约30cm水位,冯阳春和张春传也被水淹没在井里。 

  面对突然发生的事故,在场的其他人员第一时间拨打了“119”和“120”救援电话,同时通知另一端关停空压机,并及时将事故情况报告项目部负责人和燃气公司领导,项目部和燃气公司相关人员立即赶到事故现场组织救援。接到事故报告后,石鼓区人民政府和市安监局派员立即赶赴事故现场,指导救援和善后处理工作。约五分钟后,消防救援车首先到达事发现场,消防人员立即与现场人员开展救援工作。将冯阳春和张春传先后从几乎灌满水的阀门井里捞出,接着对冯阳春进行一系列专业施救(包括心肺复苏和胸外按压等)。与此同时,南华大学附一医院急救医生也赶到现场,在确诊冯阳春瞳孔已经放大且心脏已经停止跳动后,宣布冯阳春已经死亡。便用担架将张春传抬上救护车送往南华附一医院,路途中,急救医生一直未停止对张春传的抢救。虽经附一医生全力救治,张春传也未能抢救成功而死亡。两人都因有限空间窒息,后又遇水淹溺,经抢救无效死亡。 

  事故发生后,天力公司衡阳项目部立即通知死者家属协商处理善后事宜,经过协商,双方签订了事故赔偿协议书,一次性赔偿死者冯阳春和张春传家属共300万元,现已完全履行到位,家属得到安抚,项目部人员情绪稳定。 

  三、事故原因及性质 

  (一)直接原因 

  施工单位使用氮气对燃气管道进行置换作业时,施工人员冯阳春和张春传违章拧松事故阀门井内的法兰连接螺栓,造成氮气直接从松开的法兰连接缝隙放散出来,并瞬间弥漫整个阀门井内,导致阀门井内缺氧,后又遇水淹溺,造成窒息事故发生。 

  (二)间接原因 

  1、安全管理不到位。天力公司衡阳项目部安全生产责任落实不到位,对有限空间作业的安全重视不够,对有限空间作业未实行作业许可审批,未编制吹扫施工方案,未采取通风措施。作业人员未严格执行有限空间作业安全操作规程,在阀门井内作业时,未采取安全防护系好安全绳,也没有指定专人进行监护。 

  2、现场安全管理不到位。项目部编制的事故应急预案未对有限空间作业风险进行认真分析,未制定有限空间作业窒息处置方案,未配备相应的应急救援器材。燃气管道经过氮气吹扫后,作业人员违规拧松阀门井内的法兰连接螺栓,且又在短时间内进入井内拧紧螺栓,缺乏了解有限空间存在的有害因素和危害程度,对有限空间作业的安全管理缺乏针对性。 

  3、安全教育不到位。天力公司衡阳项目部安全教育不到位,对安全培训记录和对作业人员的“三级”安全教育培训内容考核均未涉及有限空间相关内容。致使作业人员对施工现场有限空间作业存在的危险因素认识不足,缺乏安全知识,对作业环境潜在的危害因素缺乏辨识能力,自我保护意识差。 

  (三)事故性质 

  经调查认定,这是一起生产安全责任事故。 

  四、事故责任划分及处理建议 

  (一)建议不予追究责任的人员 

  冯阳春,男,56岁,张春传,男,50岁,天力公司衡阳项目部管道。安全意识淡薄,违规拧松阀门井内的法兰连接螺栓,造成氮气直接从松开的法兰连接缝隙放散出来,并瞬间弥漫整个阀门井内,导致阀门井内缺氧,也未采取安全防护措施,对事故的发生负有直接责任,鉴于其2人在事故中死亡,建议不予追究责任。 

  (二)建议给予行政处罚的单位和个人 

  1江苏天力建设集团有限公司。未完全履行安全生产职责,未经常督促检查施工现场的安全管理工作,对有限空间作业未实行作业许可审批,未编制吹扫施工方案,未采取相应的安全措施,未及时排查安全隐患,作业人员违章操作。对事故的发生负有重要责任,建议由凤凰国际彩票注册根据相关法律的规定,给予江苏天力建设集团有限公司行政处罚。 

  2、谢阿才,天力公司衡阳项目部经理。未经常督促检查施工现场的安全管理工作,及时消除安全事故隐患,未督促实行有限空间作业审批和未编制吹扫施工方案,未加强现场作业管理。对事故的发生负有重要领导责任,建议由凤凰国际彩票注册根据相关法律的规定,给予项目经理谢阿才罚款处罚。 

  (三)建议给予公司内部处理的人员 

  1、杨朝辉,天力公司衡阳项目部作业班长。未严格履行安全管理职责,未加强作业现场的安全检查、巡查。对作业现场的违规操作行为未及时发现并制止,对事故的发生负有重要责任,建议天力公司按内部管理制度给予处理。 

  2、刘涛,天力公司衡阳项目部施工员。未严格督促班组加强作业现场有限空间的安全管理,严格执行作业规程。未明确告知作业场所存在的危害因素,对事故的发生负有监管责任,建议天力公司按内部管理制度给予处理。 

  3、谢立,天力公司衡阳项目负责人。未组织制定有限空间作业安全规程,未实行作业许可审批和编制吹扫施工方案,未采取相应的安全措施,对现场作业安全检查不到位,对作业人员的安全教育不到位,对事故的发生负有重要管理责任,建议天力公司按内部管理制度给予处理。 

  五、防范和整改措施建议 

  (一)深刻吸取事故教训 

  1、天力公司衡阳项目部要举一反三,按照“四不放过”原则,严守安全红线,认真分析事故原因,吸取事故教训,制定整改措施,严格按照《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》、《缺氧危险作业安全规程》等有关规定,加强安全生产工作领导,坚持召开作业前的班组安全会,建立安全隐患体检卡、“动工”安全审批卡、应急处置卡,强化施工现场安全管理,确保工程施工安全。 

  2、天力公司衡阳项目部严格落实安全生产责任制,各级安全生产管理人员要切实履行安全生产职责,加强施工现场安全管理;项目部主要从事燃气管道安装、维修以及排险工作,责任重大,不能疏忽大意。吹扫管道采用压缩空气,严禁采用氧气和可燃性气体,吹扫气体流速不小于20m/s压力不大于0.3MPa。当采用氮气进行置换时,则不能拧松阀门井内法兰连接螺栓,这样会造成氮气直接从法兰连接处放散到阀门井内,要按规范要求作业。  

  3、加强有限空间管理。制定有限空间作业方案和作业审批制度,完善生产安全事故应急预案,明确作业现场负责人、监护人。配备相应的抢救器具。如:呼吸器、梯子、安全绳以及其他必要的器具和设备。从事缺氧危险作业时监护人员应密切监视作业状况,不得离岗。发现异常情况,应及时采取有效措施。 

  4、加强安全教育培训。对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训。熟悉掌握有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施,有限空间作业安全操作规程,紧急情况下的应急处置措施,以及检测仪器、劳动防护用品的正确使用等。教育督促作业人员自觉遵守作业安全规程,有效辨识作业场所存在的危险因素,如实告知作业人员作业场所存在的危害因素以及安全防范措施,增强安全意识,消除麻痹心里。 

  5、燃气公司要提高认识,高度重视,加强对施工单位的安全管理,督促施工单位健全各项安全管理制度和建立细化作业规程,加强协调配合,安排技术力量加强现场作业指导,确保每一个环节作业规程的有效实施。 

  江苏天力建设集团有限公司应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内,将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。 

    

    

                                                                  衡阳市蒸阳北路天然气中压主干管道吹扫 

                                                                       1·23”窒息事故调查 

                                                                            201942 


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